Cuối năm 2006, tôi nhận được một cuộc điện thoại từ Geneva của một phụ nữ giọng Anh. Bà giới thiệu mình là người của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và có ý đề nghị tôi thành lập một nhóm nghiên cứu để giải quyết một vấn đề nhỏ. Những số liệu mà WHO đang có cho thấy số lượng các ca phẫu thuật trên thế giới đang tăng và tỷ lệ nhiễm trùng đáng kể trong giai đoạn chăm sóc y tế có thể trở thành mối nguy hiểm cho cộng đồng. Vì thế, họ muốn phát triển một chương trình toàn cầu với mục tiêu giảm thiểu số ca tử vong sau phẫu thuật.
– Um, thế chị định tiến hành như thế nào? – Tôi hỏi.
– Chúng ta sẽ tổ chức một cuộc họp. – Bà trả lời.
Tôi hỏi liệu WHO sẽ chi bao nhiêu tiền cho chương trình này.
– Ồ, chẳng bao nhiêu đâu.
Tôi từ chối ngay. Tôi không tham gia được. Tôi đang rất bận.
Nhưng bà biết mình cần gì. Bà nói:
– Ồ, xin lỗi. Tôi cứ nghĩ công việc của anh là trở thành một chuyên gia về đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong khi phẫu thuật. Hóa ra tôi nhầm.
Thế là tôi đồng ý giúp họ tổ chức buổi họp.
Một trong những lợi ích khi làm việc cho WHO là có thể tiếp cận được những báo cáo, số liệu về hệ thống y tế từ 193 nước thành viên. Lúc xem các báo cáo về tình hình phẫu thuật, nhóm tôi nhận thấy mối quan tâm của WHO là vô cùng chính xác: số ca phẫu thuật trên toàn thế giới đã tăng rất nhanh. Vào năm 2004, các bác sĩ tiến hành khoảng 230 triệu ca phẫu thuật nguy hiểm, nghĩa là cứ 25 người thì có một người phải phẫu thuật và con số này liên tục tăng qua mỗi năm. Có thể không ai nhận ra rằng số ca phẫu thuật còn vượt cả số lượng trẻ sinh ra trên toàn thế giới – nhưng với tỷ lệ tử vong cao hơn từ 10 đến 100 lần. Mặc dù hầu hết các ca phẫu thuật đều diễn ra khá tốt đẹp, nhưng tỷ lệ biến chứng khá cao, ước chừng từ 3% đến 17%. Dù cho vết mổ ngày càng nhỏ hơn và quá trình phục hồi nhanh hơn, nhưng rủi ro vẫn còn nhiều. Trên thế giới, mỗi năm có ít nhất bảy triệu người bị tàn phế và một triệu người chết vì những nguyên nhân liên quan đến phẫu thuật, bằng số người chết vì sốt rét, lao và những căn bệnh nan y khác.
Những con số biết nói này khiến tôi hiểu tại sao WHO – tổ chức tận tụy với các vấn đề y tế có quy mô lớn của nhân loại – bỗng nhiên lại quan tâm đến những tiểu tiết có vẻ rất riêng biệt và đòi hỏi công nghệ cao như phẫu thuật. Trong những thập niên qua, nền kinh tế toàn cầu phát triển đã giúp con người sống thọ hơn và nhu cầu về các dịch vụ phẫu thuật thiết yếu theo đó cũng tăng hơn, cụ thể là các dịch vụ dành cho các bệnh nhân ung thư, gãy xương và các thương tích khác, biến chứng sản khoa, dị tật nguy hiểm ở trẻ em, người bị sỏi thận hay sỏi mật và thoát vị ruột. Mặc dù còn khoảng hai tỷ người, chủ yếu là những người sống ở nông thôn, không có điều kiện để phẫu thuật, nhưng nhìn chung, hệ thống y tế ở các nước ngày nay đã triển khai rất nhiều quy trình phẫu thuật. Có thể thấy mức độ an toàn và chất lượng dịch vụ chăm sóc y tế đã trở thành mối quan tâm chính trên khắp hành tinh.
Vậy chúng ta có thể làm gì đây? Điều trị phẫu thuật không dễ phổ biến như điều trị những bệnh thông thường khác, như bệnh bại liệt ở trẻ em chẳng hạn. Khi cùng với các bác sĩ điều trị của WHO đi giám sát chiến dịch thanh toán bệnh bại liệt, tôi thấy chỉ riêng việc tiêm vắc-xin thôi cũng đã gặp rất nhiều khó khăn. Phẫu thuật còn phức tạp hơn thế. Tìm cách giảm thiểu thiệt hại trong một bệnh viện đã đủ khó. Tìm cách tiếp cận với từng phòng mổ trên thế giới thì đúng là một nhiệm vụ không tưởng. Với hơn 2.500 quy trình phẫu thuật khác nhau, từ sinh thiết não đến đoạn chi, gắn thiết bị điều hòa nhịp tim đến chiết lá lách, từ thủ thuật cắt bỏ ruột thừa đến cấy ghép gan – bạn thậm chí không biết sẽ bắt đầu từ đâu. Có lẽ tôi sẽ giúp WHO tập trung giảm thiểu nguy hại trong một quy trình thôi, giống như quy trình gắn đường dây trung tâm của máy trợ tim phổi, nhưng đối với một vấn đề quy mô như thế này thì không biết điều đó có giúp ích gì không?
Tháng Giêng năm 2007, tại trụ sở chính của WHO ở Geneva, chúng tôi triệu tập một cuộc họp kéo dài hai ngày. Chúng tôi mời bác sĩ lâm sàng của những phòng khám hàng đầu từ các nước châu Âu, Canada và Mỹ. Tham dự buổi họp còn có cả bác sĩ phẫu thuật trưởng của Ủy ban Quốc tế – Hội Chữ thập đỏ, là người đã phái các nhóm y tế đến điều trị cho những người tị nạn đau yếu và bị thương ở khắp nơi trên thế giới, từ Somalia đến Indonesia. Đại diện bệnh nhân là người bố đến từ Zambia có cô con gái bị chết ngạt do thiếu oxy trong lúc phẫu thuật. Tại đây, mọi người cùng chia sẻ với nhau những trải nghiệm, những phát hiện của mình trong quá trình tham gia phẫu thuật ở nhiều nơi trên thế giới. Càng lúc tôi càng lo lắng: Làm sao chúng tôi có thể xử lý hết nhiều vấn đề như thế ở nhiều vùng khác nhau như thế?
Một viên chức y tế trạc tuổi 40 đến từ miền Tây Ghana, một vùng đất chủ yếu sống bằng nghề trồng cây ca-cao và khai thác vàng, kể cho chúng tôi nghe về điều kiện y tế ở bệnh viện quận nơi anh ta làm việc. Không một bác sĩ phẫu thuật nào muốn làm việc ở đó cả, anh nói thế. Ghana đang bị “chảy máu chất xám” khi rất nhiều người lao động trình độ cao đã bỏ ra nước ngoài làm việc và tìm kiếm cơ hội phát triển. Anh kể rằng toàn bộ bệnh viện chỉ có ba nhân viên y tế – là các bác sĩ đa khoa chưa hề được đào tạo về phẫu thuật. Tuy nhiên, trong trường hợp có một bệnh nhân bị chảy máu sau hai ngày đau đẻ, hay sốt vì viêm ruột thừa, hoặc suy phổi sau vụ tai nạn xe máy, các bác sĩ ở đây bắt buộc phải làm một công việc mà họ hoàn toàn chưa được đào tạo. Đó là phẫu thuật.
Anh nói: “Các anh có biết không, tôi làm tất cả mọi thứ. Tôi vừa là bác sĩ nhi, bác sĩ khoa sản, vừa là bác sĩ phẫu thuật”. Anh có tài liệu và cẩm nang kỹ thuật giải phẫu cơ bản. Cũng có một y tá giúp anh, nhưng người này chỉ mới biết qua vài kiến thức gây mê căn bản. Thiết bị trong bệnh viện rất nghèo nàn. Trình độ thì kém cỏi. Thỉnh thoảng lại xảy ra sự cố. Nhưng anh vẫn cố hết sức. Bệnh viện như thế đấy, nhưng thà có còn hơn không, anh bảo vậy.
Một kỹ sư công nghệ sinh học người Nga lên phát biểu. Công việc chính của anh là theo dõi quá trình cung ứng và bảo trì thiết bị y tế cho các bệnh viện ở nhiều vùng khác nhau trên thế giới. Và anh kể cho chúng tôi nghe những sự cố nguy hiểm xảy ra ở những nơi được trang bị rất nghèo nàn và cả những nơi toàn các thiết bị hiện đại. Chẳng hạn, các thiết bị phẫu thuật không được bảo trì hợp lý đã phát tia lửa điện và làm giật bệnh nhân; công nghệ mới không được sử dụng đúng cách vì nhân viên y tế không được đào tạo đầy đủ; các thiết bị cứu hộ quan trọng được cất kỹ trong tủ hay bị thất lạc nên khi cần, người ta không thể tìm ra chúng…
Trưởng khoa phẫu thuật của bệnh viện lớn nhất tại Mông Cổ kể lại tình trạng thiếu thuốc giảm đau. Rồi các bác sĩ khác từ châu Á, châu Mỹ và Trung Đông cũng thuật lại tình trạng tương tự xảy ra ở nước họ. Nhà nghiên cứu người New Zealand tiết lộ tỷ lệ tử vong cao khủng khiếp ở những nước nghèo vì gây mê không an toàn. Ông đặc biệt lưu ý rằng mặc dù một số vùng ở châu Phi có tỷ lệ người chết vì gây mê toàn thân ít hơn 1/5.000, nhưng những vùng khác thì lại cao gấp mười lần, theo một nghiên cứu ở Togo thì tỷ lệ này là 1/150. Một bác sĩ gây mê đến từ Ấn Độ xen vào. Bà nói hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều cho rằng nguyên nhân chính của vấn đề này là do bác sĩ gây mê. Ở Ấn Độ, các bác sĩ phẫu thuật thường hét vào mặt bác sĩ gây mê, không cho họ nói và chẳng thèm đếm xỉa gì đến những vấn đề an toàn mà đồng nghiệp của họ cảnh báo. Bác sĩ gây mê không được tôn trọng. Sinh viên y khoa nhận biết điều đó và nhất quyết không theo chuyên khoa gây mê. Kết quả là phần nguy hiểm nhất của một ca mổ – gây mê – lại do những người tay ngang phụ trách. Một y tá người Ireland tham gia cuộc thảo luận. Cô nói các y tá phải làm việc trong điều kiện tồi tệ hơn nhiều. Chẳng ai xem họ là thành viên của ê kíp, các y tá thậm chí còn bị sa thải nếu họ dám có ý kiến này nọ. Bản thân cô đã chứng kiến những trường hợp như thế, ngay cả bạn bè cô ở những nước khác cũng vậy. Thậm chí điều đó đã trở thành vấn nạn chung của những ai hành nghề y tá.
Một mặt, mọi người đều nhất trí rằng giải phẫu có ý nghĩa to lớn đối với mạng sống con người và cần phát triển rộng hơn nữa. Ngay cả khi con người rơi vào tình trạng hiểm nghèo nhất, phẫu thuật cũng có thể cứu sống họ. Và ở nhiều nơi trên thế giới, tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng ở mức thấp – từ 5% đến 15%.
Mặt khác, lại có quan điểm cho rằng tỷ lệ trên là không thể chấp nhận. Vì suy cho cùng, mỗi phần trăm sẽ tương ứng với hàng triệu người bị tàn phế và tử vong. Các báo cáo cho biết, chỉ tính riêng ở Mỹ, có ít nhất một nửa số ca biến chứng sau phẫu thuật là có thể ngăn ngừa được. Có vô vàn nguyên nhân và yếu tố gây nên các biến chứng. Và chúng tôi cần phải làm điều gì đó. Tuy nhiên, tôi vẫn chưa hình dung được là sẽ làm gì.
Một vài người đề nghị tổ chức thêm nhiều chương trình tập huấn. Ý tưởng này thật khó thực hiện. Vì mỗi nước có những vấn đề khác nhau và chắc chắn là mỗi bệnh viện cũng thế. Không có chương trình tập huấn nào đủ quy mô để bao quát tất cả các vấn đề khác nhau này. Cả về tài chính lẫn năng lực.
Chúng tôi thảo luận về phương pháp khuyến khích – là kế sách thưởng theo hiệu quả làm việc. Đây là một chương trình mới được khởi động thử nghiệm tại Mỹ, theo đó, các bác sĩ lâm sàng sẽ nhận được một khoản tiền thưởng nếu họ thực hiện cam kết, chẳng hạn như cam kết chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân đau tim; và nếu họ không thực hiện đúng những gì đã cam kết, họ sẽ bị phạt một khoản tiền tương ứng. Phương pháp này tỏ ra hiệu quả, tuy rất khiêm tốn: Chương trình sử dụng phương pháp này được phát động trên toàn quốc và chỉ đạt được mức cải thiện từ 2% đến 4%. Hơn nữa, rất khó xác định khoản tiền thưởng. Người ta đánh giá dựa trên kết quả mà các bác sĩ tự báo cáo, mà các kết quả này không phải lúc nào cũng khách quan, chính xác. Kết quả còn phụ thuộc vào tình trạng ban đầu của bệnh nhân. Chương trình tốn nhiều kinh phí, mà kết quả mang lại không tương xứng, vì thế việc đưa mô hình này ra toàn cầu hoàn toàn không khả thi.
Điều dễ làm nhất là lập ra một bộ các quy định về an toàn trong giải phẫu và công bố dưới cái tên của WHO. Đây là cách mà các nhóm chuyên gia tham dự hội thảo thường sử dụng. Những nguyên tắc ấy sẽ bao gồm mọi thứ, từ các biện pháp nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng trong phẫu thuật cho đến yêu cầu cần đào tạo và hợp tác lẫn nhau trong phòng mổ, sẽ được gọi là “Hiệp định Geneva về an toàn giải phẫu” hoặc “Hiệp ước Helsinki nhằm ngăn chặn tai biến trong phòng mổ”.
Nhưng khi đi bộ qua các sảnh tối mờ của tòa nhà cao vút nơi WHO đặt trụ sở, tôi bắt đầu nghi ngờ kế hoạch đó. Xuống dưới tầng hầm, băng qua một lối đi tắt giữa các tòa nhà, tôi thấy nhiều dãy kệ, trên đó chất đầy những cuốn sách hướng dẫn dày chừng 200 trang của những nhóm đã được mời đến để thực hiện các nghiên cứu liên quan đến nhiều vấn đề khác nhau như biện pháp ngăn ngừa bệnh sốt rét, điều trị HIV/AIDS, kiểm soát bệnh cúm… Tất cả được gói kín cho đỡ bụi. Tôi tin rằng kiến thức trong những cuốn sách này là rất quý giá và đã được sàng lọc kỹ. Một phần trong đó chắc chắn sẽ giúp cải thiện tình hình, tuy nhiên đa số đã không được phổ biến rộng rãi. Ở các bệnh viện tại Thái Lan, Congo, Mỹ và Úc, sự thay đổi là không đáng kể.
Có lần tôi hỏi một viên chức của WHO về cuốn sách hướng dẫn cách triển khai các chương trình y tế cộng đồng trên toàn thế giới. Bà ấy nhìn tôi như người ngoài hành tinh vậy. Ý tưởng dễ thương, nhưng thật ngu ngốc.
Dù sao, tôi vẫn thử tìm xem. Tôi hỏi những người ở WHO về các trường hợp mà sự can thiệp của y tế cộng đồng đã mang lại kết quả nhất định – đây chính là những trường hợp mà chúng tôi có thể học hỏi được. Họ đưa ra nhiều ví dụ, như chiến dịch tiêm chủng phòng chống bệnh đậu mùa đã loại trừ vĩnh viễn đại dịch này trên toàn thế giới vào năm 1979, hay việc làm nổi tiếng của tiến sĩ John Snow trong việc phát hiện nguyên nhân gây nên đại dịch tả ở London vào năm 1854 là do nguồn nước từ một cái giếng công cộng. Mùa hè năm đó, dịch bùng phát ở ngoại ô London và chỉ trong ba ngày đầu tiên đã có 200 người chết. Ba phần tư dân cư trong vùng đã bỏ chạy trong hoảng loạn. Tuần sau đó lại có thêm khoảng 500 người chết. Người dân tin rằng thủ phạm gây bệnh là một loại khí độc nào đó. Nhưng Snow không nghĩ vậy. Ông đánh dấu lên bản đồ vị trí những người thiệt mạng từng sống và nhận thấy họ chủ yếu sống quanh một nguồn nước duy nhất là một giếng nước công cộng trên đường Soho’s Broad. Ông hỏi gia đình nạn nhân về thói quen của họ, rồi cẩn thận phân tích số liệu về những yếu tố nghi ngờ. Sau cùng, ông kết luận rằng chính nguồn nước bị nhiễm khuẩn là nguyên nhân của sự lan truyền bệnh tả. (Sau này người ta phát hiện ra rằng giếng nước được đào gần một hầm cầu bị rò rỉ). Ông thuyết phục Hội đồng Giáo phận dỡ bỏ tay bơm và người dân cũng không sử dụng nước ở đó nữa. Cách làm này đã phong tỏa nguồn lây bệnh, đồng thời tạo ra những phương pháp cần thiết nhằm tìm hiểu nguyên nhân của các đại dịch được nhiều chuyên gia bệnh truyền nhiễm sử dụng đến tận ngày nay.
Cách giải quyết ở những trường hợp này có cùng một đặc điểm là khá đơn giản – tiêm vắc-xin, tháo tay bơm nước. Kết quả được đánh giá cẩn thận và có sự tác động lan truyền – trong kinh doanh, người ta thường dùng thuật ngữ “tỷ lệ hoàn vốn đầu tư”, còn Archimedes gọi là đòn bẩy.
Những yếu tố này – đơn giản, định lượng được, có thể lan truyền – khiến tôi nhớ lại một trong những nghiên cứu về y tế công mà tôi khá tâm đắc. Đó là chương trình y tế công hợp tác giữa Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh Mỹ (CDC) và tổ chức HOPE – một tổ chức từ thiện ở Pakistan, nhằm đối phó với tình trạng chết yểu của những đứa trẻ sống trong khu ổ chuột ở thành phố Karachi (Pakistan). Các khu định cư bất hợp pháp mọc lên ở những vùng đất bị bỏ hoang xung quanh thành phố rộng lớn này phải chứa tới hơn bốn triệu người sống chen chúc trong cảnh nghèo khổ. Rác đầy đường. Nạn nghèo đói và thiếu lương thực khiến cho 30% đến 40% trẻ em bị suy dinh dưỡng. Hầu như mọi nguồn nước uống đều nhiễm khuẩn. Cứ mười đứa trẻ thì có một chết trước năm tuổi – thường là do mắc tiêu chảy hay nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
Căn nguyên của những vấn đề này rất sâu xa và liên quan đến nhiều yếu tố. Ngoài việc thiếu hệ thống xử lý nước và chất thải, nạn thất học cũng góp phần cản trở quá trình phổ cập kiến thức chăm sóc sức khỏe cơ bản. Nạn tham nhũng, chính trị không ổn định, cộng với bộ máy quan liêu đã hạn chế nguồn đầu tư vào ngành công nghiệp địa phương vốn có thể giúp tạo công ăn việc làm và tiền bạc cho các cư dân địa phương nhằm cải thiện đời sống. Giá nông sản toàn cầu thấp khiến cho đời sống của nông dân ngày càng khó khăn. Hàng trăm ngàn người lũ lượt kéo nhau lên thành phố tìm kiếm việc làm khiến các thành phố thêm đông đúc. Trong điều kiện như vậy, sức khỏe trẻ em chỉ có thể được cải thiện nếu có sự cải tổ triệt để từ trên xuống dưới của chính phủ và toàn xã hội.
Nhưng một nhân viên y tế cộng đồng trẻ tuổi lại đưa ra sáng kiến độc đáo. Stephen Luby sinh trưởng tại thành phố Omaha, Nebraska. Cha anh là trưởng khoa phụ sản ở Đại học Creighton. Anh học khoa y tại Đại học Texas Southwestern, rồi làm việc tại Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh thuộc tiểu bang South Carolina. Nhưng khi tổ chức này có một vị trí trống tại văn phòng ở Pakistan, anh liền đến đó ngay. Anh cùng vợ đến Karachi vào cuối thập niên 90 và bắt đầu công bố những phát hiện về điều kiện sống của người dân ở đây.
Có lần tôi hỏi Stephen Luby về các vấn đề ở đó. Anh trả lời: “Nếu chúng tôi có hệ thống xử lý nước và chất thải như ở Omaha, chúng tôi có thể giải quyết được vấn đề. Nhưng có lẽ phải đợi hàng thập kỷ nữa mới có được các cơ sở hạ tầng thiết yếu”. Vì thế, anh sẽ dùng một giải pháp công nghệ đơn giản thôi. Giải pháp của anh nghe có vẻ tầm thường và khiến cho đồng nghiệp phì cười. Đó là sử dụng xà phòng.
Luby được biết tập đoàn sản xuất hàng tiêu dùng hàng đầu Procter & Gamble rất muốn chứng tỏ công hiệu của loại xà phòng diệt khuẩn mới có tên là Safeguard. Thế là, mặc kệ những lời chế giễu lẫn thái độ hoài nghi của đồng nghiệp, anh cố gắng thuyết phục công ty P&G tài trợ thực hiện một cuộc nghiên cứu với xà phòng Safeguard – một loại có và một loại không có chất diệt khuẩn triclocarban. Hàng tuần, các nhân viên của HOPE tỏa đến 25 vùng được chọn ngẫu nhiên trong các khu ổ chuột ở Karachi để phân phát xà phòng. Một số vùng nhận được xà phòng có chất diệt khuẩn, những vùng còn lại nhận được xà phòng loại thường. Họ khuyến khích mọi người sử dụng xà phòng trong sáu trường hợp: tắm sạch cơ thể một lần mỗi ngày, rửa tay sau mỗi lần đi vệ sinh, vệ sinh cho trẻ nhỏ, trước khi ăn, trước và sau khi chế biến thức ăn, và khi đút ăn cho người khác. Sau đó, họ thu thập thông tin về tỷ lệ mắc bệnh của trẻ em ở 25 vùng này và 11 vùng không được phát xà phòng.
Năm 2005, trên tạp chí y khoa Lancet, nhóm của Luby đã công bố kết quả. Các hộ gia đình trong vùng được phát xà phòng nhận bình quân 3,3 bánh xà phòng mỗi tuần trong một năm. Trong suốt thời gian đó, tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ em ở đây giảm 52% so với vùng không được phát xà phòng, bất kể xà phòng được sử dụng là loại thường hay diệt khuẩn. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giảm 48%. Tỷ lệ mắc bệnh chốc lở giảm 35%. Đây là những kết quả đáng kinh ngạc. Và chúng đạt được bất chấp nạn mù chữ, nghèo đói, tình trạng đông dân và hàng ngày người ta vẫn ăn uống và tắm giặt bằng nguồn nước nhiễm khuẩn.
Thế nhưng Procter & Gamble lại tỏ ra thất vọng với kết quả nghiên cứu này. Nhóm nghiên cứu không tìm thấy lợi ích nào khi bổ sung chất diệt khuẩn vào bánh xà phòng. Xà phòng thường vẫn có hiệu quả diệt khuẩn. Đây chính là chiếc đòn bẩy, theo cách gọi của Archimedes.
Anh nói với tôi, trong trường hợp này, xà phòng không chỉ là xà phòng, mà đã trở thành phương tiện giúp thay đổi hành vi của con người. Nhóm nghiên cứu không chỉ trao cho người dân bánh xà phòng Safeguard. Họ còn hướng dẫn – bằng thông tin in trên những tờ rơi và chỉ dạy từng người – giải thích rõ sáu trường hợp phải sử dụng xà phòng. Đây là yếu tố cần thiết để tạo sự khác biệt. Khi xem kỹ các chi tiết trong bản nghiên cứu, người ta thấy các số liệu đáng kinh ngạc: trước thời điểm diễn ra cuộc nghiên cứu, bình quân số bánh xà phòng mà mỗi hộ gia đình sử dụng không phải bằng không, mà là hai bánh mỗi tuần. Nói cách khác, người dân đã sử dụng xà phòng rồi.
Vậy nghiên cứu này đã thay đổi những gì? Hai vấn đề. Luby nói, thứ nhất, “Chúng tôi giúp họ tiết kiệm khoản tiền dành để mua xà phòng. Mọi người nói là xà phòng rẻ và hầu như nhà nào cũng có. Nhưng chúng tôi muốn họ dùng nhiều hơn nữa. Mà họ thì lại quá nghèo. Vì thế, chúng tôi giúp họ dỡ bỏ rào cản này”. Thứ hai, và điều này rất quan trọng, dự án đã giúp người dân biết sử dụng xà phòng đúng phương pháp.
Luby và nhóm nghiên cứu đã quan sát cách người dân rửa tay ở Pakistan, Bangladesh và một số nơi khác tại vùng Nam Á. Họ nhận thấy hầu hết mọi người đều rửa tay sau khi đi vệ sinh. Cho dù phải đi khá xa mới đến chỗ rửa tay, người dân vẫn thực hiện việc rửa tay sau hơn 80% số lần đi vệ sinh – một tỷ lệ khá cao. Nhưng họ rửa tay không sạch. Họ thường rửa rất nhanh. Hoặc chỉ rửa qua loa. Thậm chí, có người còn “rửa tay” bằng tro và bùn, chứ không phải xà phòng và nước.
Cuộc thử nghiệm với xà phòng đã thay đổi hành vi đó. Các nhân viên trong nhóm nghiên cứu đi đến từng nhà hướng dẫn chi tiết cách rửa sạch tay – từ yêu cầu làm ướt hoàn toàn hai bàn tay, đến xát xà phòng thật kỹ, rồi rửa sạch xà phòng, thậm chí là “lau tay vào quần áo cho khô”, tuy điều này là không cần thiết lắm. Họ còn hướng dẫn người dân làm quen với việc rửa tay vào những thời điểm mà họ vốn chưa quen. Luby giải thích: “Người ta không nghĩ cần phải rửa tay trước khi nấu nướng hay đút ăn cho trẻ”. Xà phòng cũng là một yếu tố, “có loại xà phòng rất đẹp”, thơm và nhiều bọt hơn loại người ta thường mua. Và người ta thích dùng những loại đó hơn. “Các tập đoàn đa quốc gia rất chú trọng đến ý kiến của người tiêu dùng, nhưng đôi khi những người làm lĩnh vực y tế công lại không quan trọng điều đó”. Cuối cùng, người dân muốn được nhận xà phòng. Các nhân viên đã mang đến cho họ một món quà thực sự, chứ không chỉ là những lời nói suông. Và món quà đã đem lại cho người dân những kiến thức căn bản giúp cải thiện đời sống, đồng thời giảm thiểu nhiều dịch bệnh.
Nhớ lại cuộc thử nghiệm này, tôi cảm thấy thú vị khi nhận ra rằng nghiên cứu về lợi ích của danh mục kiểm tra cũng không khác cuộc nghiên cứu về lợi ích của xà phòng là mấy. Tôi tự hỏi: Danh mục kiểm tra sẽ có tác dụng đối với việc chăm sóc phẫu thuật không – đơn giản, ít tốn chi phí, hiệu quả và có ảnh hưởng lan truyền? Tôi vẫn chưa biết làm thế nào để lập ra một danh mục có thể vừa đơn giản, vừa hiệu quả cho những vấn đề đa dạng trong giải phẫu ở quy mô toàn cầu. Tôi còn không chắc ở tính khả thi của nó nữa. Nhưng khi nêu ý kiến này tại cuộc họp ở Geneva, vài đồng nghiệp của tôi đã lên tiếng ủng hộ. Mọi người đều kỳ vọng vào kết quả tích cực mà danh mục kiểm tra có thể mang lại.
Một người kể lại kinh nghiệm có được từ Bệnh viện Nhi Columbus – nơi đã lập một danh mục kiểm tra nhằm giảm mức nhiễm trùng trong phẫu thuật. Nhiễm trùng là một trong những biến chứng phổ biến nhất trong phẫu thuật ở trẻ em. Và cách hiệu quả nhất để ngăn ngừa, bên cạnh việc sử dụng kỹ thuật vô trùng đúng cách, là đảm bảo bệnh nhân được tiêm một liều kháng sinh thích hợp trong khoảng thời gian 60 phút trước ca mổ.
Thời điểm tiêm kháng sinh rất quan trọng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng việc tiêm kháng sinh đúng lúc có thể giúp giảm rủi ro nhiễm trùng xuống một nửa. Các nhà nghiên cứu nhận thấy ngay cả khi tiêm thẳng kháng sinh vào mạch máu chỉ 30 giây trước khi bắt đầu mổ, thời gian lưu thông vẫn đủ để thuốc ngấm vào các mô trước khi con dao đụng đến da bệnh nhân.
Nhưng đôi lúc người ta vẫn bỏ qua bước này. Năm 2005, Bệnh viện Nhi Columbus đã kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và phát hiện thấy hơn một phần ba bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa không được tiêm đúng loại kháng sinh vào đúng thời điểm cần thiết. Một số được tiêm quá sớm. Một số lại quá trễ. Rồi lại có trẻ không hề được tiêm kháng sinh.
Việc này khó thực hiện đến vậy sao? Những người trong ngành y cho rằng đây là một việc đơn giản và chúng ta luôn thực hiện đúng. Nhưng thực tế không phải vậy. Khi có một bệnh nhân được đẩy vào phòng mổ, mọi thứ sẽ rối tung lên và đây chính là lúc chúng ta bỏ quên các bước cần thực hiện. Bác sĩ gây mê là người có nhiệm vụ tiêm kháng sinh, nhưng lúc này lại đang tập trung để gây mê cho bệnh nhân sao cho thật an toàn và nhẹ nhàng – đây không phải là vấn đề đơn giản khi bệnh nhân ấy là một đứa trẻ tám tuổi đang sợ hãi, nằm trên cái bàn lạnh cóng trong căn phòng toàn những người xa lạ. Đấy là chưa kể đến các sự cố khác có thể xảy ra: thiết bị trục trặc, cơn hen làm bệnh nhân khó thở, bác sĩ phẫu thuật bị gọi về phòng cấp cứu… Và chúng ta hiểu ra vì sao một động tác đơn giản như tiêm kháng sinh lại có thể bị bỏ qua.
Giám đốc ban quản trị phẫu thuật của bệnh viện mà tôi đề cập ở trên – người xuất thân từ bác sĩ phẫu thuật tim trẻ em và cũng là một phi công – quyết định áp dụng cách làm của ngành hàng không. Ông lập một danh mục “Những việc cần làm trước khi mổ” rồi dán trên tấm bảng trắng ở mỗi phòng mổ. Trông nó khá đơn giản. Có một ô dành cho y tá để đánh dấu sau khi họ xác nhận bằng miệng với ê kíp rằng họ đã tiếp nhận đúng bệnh nhân và vùng cơ thể cần giải phẫu – là điều mà các ê kíp luôn phải xác định rõ. Thêm một ô để xác nhận đã tiêm kháng sinh cho bệnh nhân (còn vài lưu ý khác nữa, nhưng chỉ được dùng đến trong một số trường hợp cụ thể).
Tấm bảng chỉ có thế. Nhưng thật khó để các ê kíp ngưng lại và đánh dấu, còn để thao tác đó trở thành một thói quen trong phòng mổ thì thật là nan giải. Vì thế, giám đốc đã đích thân giải thích cho các y tá, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật biết ý nghĩa của danh mục kiểm tra. Ngoài ra, ông còn cho thiết kế một cái hộp nhỏ bằng kim loại có khắc chữ Những việc cần làm trước khi mổ và đặt vào trong hộp đựng dụng cụ mổ. Cái hộp dài khoảng một gang tay, đủ để đặt một con dao mổ, và các y tá phải mở nó ra để lấy con dao khi sắp xếp dụng cụ trước ca mổ. Thao tác này nhắc nhở y tá điền vào danh mục kiểm tra trước khi bắt đầu mổ. Và quan trọng là nó đảm bảo rằng bác sĩ phẫu thuật không thể bắt đầu ca mổ cho đến khi y tá ra hiệu và cái hộp được mở ra. Quả là một sáng kiến khôn ngoan! Sự phân quyền đã được áp dụng cho một danh mục kiểm tra đơn giản nhất.
Ông giám đốc xem lại kết quả. Sau ba tháng, 89% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa được tiêm đúng loại kháng sinh vào đúng thời điểm. Và sau mười tháng, con số này tăng lên 100%. Danh mục kiểm tra đã trở nên quen thuộc và các thành viên trong ê kíp đã tập được thói quen chưa tiến hành mổ, nếu chưa hoàn thành đầy đủ các bước cần thiết.
Tôi lấy làm ngạc nhiên. Nhưng vẫn hồ nghi. Đúng là nhờ danh mục kiểm tra mà bệnh viện này luôn thực hiện đúng một trong những thao tác chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật. Thậm chí, tôi sẵn sàng tin rằng kết quả tỷ lệ nhiễm trùng phẫu thuật đã giảm đáng kể. Nhưng để loại trừ hoàn toàn các biến chứng, tôi cho rằng chúng ta cần một danh mục kiểm tra bao quát được tất cả các khâu có thể mắc sai sót trong phẫu thuật.
Sau đó ông Richard Reznick, trưởng khoa phẫu thuật Bệnh viện Đại học Toronto, phát biểu. Ông cho biết bệnh viện của ông đã hoàn thành thử nghiệm tính khả thi của một danh mục kiểm tra bao gồm 21 bước trước khi phẫu thuật. Danh mục này buộc mọi người phải xác nhận bằng miệng với nhau rằng họ đã tiêm kháng sinh cho bệnh nhân, đã chuẩn bị máu, kết quả chụp cắt lớp và các xét nghiệm cần cho ca mổ đã có, rằng đã chuẩn bị sẵn các dụng cụ đặc biệt phòng khi cần đến…
Danh mục còn bao gồm mục mà họ gọi là “thảo luận nhóm”. Trước khi bắt đầu ca mổ, các thành viên trong ê kíp phải thảo luận một chút về những vấn đề như ca mổ sẽ kéo dài bao lâu, cần chuẩn bị bao nhiêu máu trong trường hợp bệnh nhân mất máu, liệu bệnh nhân có gặp phải rủi ro nào không, từng thành viên trong ê kíp còn lưu ý vấn đề gì nữa không…
Bản thân Reznick chưa bao giờ nghe câu chuyện về thời kỳ của các tổng thầu xây dựng, nhưng bằng trực quan của mình, ông đã hướng cách giải quyết theo kiểu các chuyên gia trong lĩnh vực xây dựng vẫn làm với những tòa nhà cao tầng: có một tập hợp các mục kiểm tra những nhiệm vụ và trao đổi thông tin nhằm xử lý những vấn đề ngày càng phức tạp. Hóa ra nhiều người cũng có cách giải quyết như Reznick. Một bác sĩ phẫu thuật tuyến tụy tên Martin Makary làm việc ở Bệnh viện Johns Hopkins cho chúng tôi xem danh mục gồm 18 bước mà ông đã thử nghiệm cùng với 11 bác sĩ phẫu thuật khác trong vòng năm tháng. Tương tự, một nhóm bệnh viện ở Southern California trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Kaiser đã nghiên cứu một “danh mục kiểm tra trước khi mổ” gồm 30 vấn đề. Tất cả đều theo một nguyên tắc giống nhau.
Về cơ bản, trong mỗi ca phẫu thuật đều tiềm ẩn bốn nguy cơ lớn nhất có thể cướp đi mạng sống bệnh nhân: nhiễm trùng, mất máu, gây mê không an toàn và điều chỉ có thể gọi là “sự cố bất ngờ”. Đối với ba mối nguy hiểm đầu tiên, khoa học và kinh nghiệm đã đưa ra nhiều biện pháp khắc phục hiệu quả và đơn giản, đến nỗi chúng ta tin rằng chúng ta luôn thực hiện đúng. Đây là những lỗi sơ đẳng và một danh mục kiểm tra hoàn hảo có thể giúp ngăn ngừa được.
Nhưng mối nguy hiểm thứ tư, sự cố bất ngờ, lại hoàn toàn khác, bắt nguồn từ những rủi ro trong quá trình chúng ta mổ cơ thể bệnh nhân ra rồi may vá lại cẩu thả. Các nhà nghiên cứu độc lập dường như đã nhận ra rằng không danh mục kiểm tra nào có thể giúp dự báo những rủi ro mà ê kíp mổ có thể phải đối mặt. Vì thế, họ cho rằng cách tốt nhất là yêu cầu mọi người ngưng lại và cùng nhau thảo luận vấn đề, tức là cùng nhau chẩn đoán và giải quyết các nguy hiểm khác nhau ở từng bệnh nhân.
Có thể những điều này là hiển nhiên, nhưng đây là một bước quan trọng để chúng ta kiểm soát các rủi ro có thể xảy ra trong phòng mổ. Giải phẫu là tiết mục độc tấu – bác sĩ phẫu thuật được ví như một nghệ sĩ bậc thầy, người chơi dương cầm trong dàn nhạc. Nhiều người thậm chí còn sử dụng từ “nhà hát” khi nói đến phòng mổ và có thể xem đó chính là sân khấu của bác sĩ phẫu thuật. Họ đứng dưới ánh đèn và mong muốn trước khi bắt đầu, tất cả đã vào đúng vị trí, bệnh nhân đã được gây mê và mọi người sẵn sàng tiến hành ca mổ.
Cùng với sự phát triển của ngành giải phẫu, các bác sĩ phẫu thuật như chúng tôi muốn tin rằng bản thân mình ngày càng phát triển hơn, rằng chúng tôi đã phối hợp với nhau thành một ê kíp. Nhưng thật ái ngại khi phải thú nhận rằng các nhà nghiên cứu đã quan sát và phát hiện thấy không phải thành viên nào trong ê kíp mổ cũng hiểu biết và tiên lượng được những rủi ro có thể xảy đến với bệnh nhân, cũng như họ không rõ tại sao phải tiến hành ca mổ. Một bản khảo sát 300 nhân viên y tế tiết lộ, cứ tám người thì có một người nói rằng họ thậm chí không biết chắc vị trí mổ cho đến khi ca mổ bắt đầu.
Brian Sexton, một nhà tâm lý học tại Johns Hopkins, đã thực hiện một số nghiên cứu về sự phối hợp giữa các thành viên trong ê kíp mổ. Ông khảo sát hơn 1.000 người từng tham gia phẫu thuật ở các bệnh viện của năm nước khác nhau là Mỹ, Đức, Israel, Ý và Thụy Sỹ. Kết quả cho thấy mặc dù có đến 64% bác sĩ phẫu thuật đánh giá rằng ê kíp mổ đã phối hợp với nhau tốt, thì chỉ có 39% bác sĩ gây mê, 28% y tá và 10% bác sĩ gây mê thực tập có cùng ý kiến.
Khó khăn lớn nhất khiến các thành viên trong ê kíp không phối hợp hiệu quả hóa ra lại không phải vì bác sĩ thỉnh thoảng nổi nóng, vung con dao mổ làm ai nấy khiếp sợ, dù đôi lúc những chuyện như thế vẫn xảy ra. Điều nguy hiểm và thường xảy ra là thái độ bất hợp tác, sự im lặng đáng sợ – kết quả của những người chỉ bám lấy chuyên môn của mình và coi đó là thứ quan trọng nhất. Họ nghĩ rằng: “Đó không phải là chuyện của tôi”, dù là họ đang cùng nhau bắt đầu một ca mổ, đáp chiếc máy bay chở đầy hành khách xuống đường băng hay xây một tòa nhà cao hàng trăm mét. Tôi đã thấy điều này xảy ra trong ngành y, và tôi đã từng thấy nó diễn ra trong chính phòng mổ của mình.
Làm việc theo nhóm có thể chỉ khó trong một số lĩnh vực. Khi rơi vào tình huống quá phức tạp, chắc chắn chúng ta tin cậy vào sự phân chia dựa trên nhiệm vụ và chuyên môn, ví dụ trong phòng mổ có bác sĩ phẫu thuật, phụ mổ, y tá phụ mổ, y tá tuần hoàn, bác sĩ gây mê… Mỗi người phụ trách một mảng chuyên sâu mà họ được đào tạo và phải mất vài năm để thành thạo công việc. Chúng ta không chỉ cần họ hoàn thành tốt phần việc của mình, mà còn cần họ phối hợp với nhau để đạt được kết quả tốt nhất. Điều này đòi hỏi phải có cách nào đó nhằm đảm bảo cả nhóm không để xảy ra sai sót, và nếu có sai sót thì tất cả phải phối hợp để cùng giải quyết.
Tôi cho rằng phải may mắn lắm mới có được một ê kíp phối hợp hiệu quả. Vì chính tôi đã từng rơi vào những trường hợp như thế, tức là các ca mổ khó mà dù mọi người đã làm việc hết mình, phối hợp cùng nhau, nhưng vẫn phải trông nhờ vào sự may mắn mới vượt qua được. Tôi còn nhớ lần tiếp nhận một bệnh nhân 80 tuổi cần mổ cấp cứu. Trước đó một tuần, ông vừa trải qua một ca phẫu thuật tim và đang hồi phục khá tốt. Nhưng một đêm, ông bỗng đau bụng dữ dội và đến sáng hôm sau, cơn đau ấy có vẻ đều hơn. Bộ phận phẫu thuật đa khoa gọi tôi đến khám cho ông. Lúc đến, tôi thấy bệnh nhân nằm trên giường, kiệt sức vì cơn đau hành hạ. Nhịp tim trên 100 và không ổn định. Huyết áp giảm. Khi tôi chạm vào bất kỳ nơi nào trên bụng, cơ thể ông ấy gần như giật nảy lên khỏi giường vì đau đớn.
Trông ông vẫn tỉnh táo và không hề tỏ vẻ sợ hãi, dù ông biết là có điều gì đó không ổn. Nghiến chặt hai hàm răng, ông hỏi: “Chúng ta cần phải làm gì đây?”.
Tôi đoán là động mạch ruột của ông bị nghẽn. Trường hợp này giống như bệnh nhân bị đột quỵ, chỉ khác là sự cố xảy ra ở ruột chứ không phải ở não. Vì máu không thể chảy vào ruột nên ruột bị hoại tử và thoát vị. Bệnh nhân không thể sống sót nếu không phẫu thuật. Nhưng ngay cả giải phẫu cũng có thể không giúp được gì. Một nửa số bệnh nhân rơi vào hoàn cảnh này sẽ qua khỏi. Mà ngay cả khi ông là một trong số đó thì vẫn có nhiều biến chứng đáng lo. Có thể ông sẽ phải thở máy và ăn uống bằng đường ống. Ông đã lớn tuổi, lại vừa trải qua một ca phẫu thuật nguy hiểm nên còn rất yếu. Tôi hỏi liệu ông có muốn thực hiện ca mổ không.
Ông gật đầu, nhưng muốn tôi nói chuyện với vợ và con trai ông trước. Tôi gọi điện thoại cho họ và họ đồng ý. Tôi gọi điện đến bàn hướng dẫn của phòng mổ và giải thích tình hình. Cần chuẩn bị ngay phòng và ê kíp mổ. Tôi sẽ nhận bất cứ ai đang có mặt ở bệnh viện tham gia phụ mổ và bất cứ thứ gì bệnh viện có thể chuẩn bị được.
Một tiếng sau, chúng tôi đưa bệnh nhân vào phòng mổ. Mọi người bắt tay thực hiện công việc của mình. Jay, y tá tuần hoàn, tự giới thiệu mình với bệnh nhân và giải thích vắn tắt những gì mọi người sẽ làm. Steve, y tá phụ mổ, đã mặc áo choàng và mang găng tay, đứng chờ sẵn với dụng cụ vô trùng. Zhi, bác sĩ gây mê có kinh nghiệm lâu năm, cùng với Thor, trợ tá của ông, vừa chuẩn bị thuốc và dụng cụ, vừa cùng nhau hội ý nhằm đảm bảo họ đã nắm rõ kế hoạch. Joaquim, bác sĩ giải phẫu thực tập, cầm cái ống dẫn lưu, chờ bệnh nhân ngủ thiếp đi sẽ gắn cái ống với bàng quang.
Đồng hồ kêu tích tắc. Chúng tôi càng chậm trễ, phần ruột bị hoại tử càng nhiều thêm, bệnh nhân sẽ yếu hơn và cơ hội sống sót cũng giảm đi. Ai cũng hiểu điều này. Không phải lúc nào mọi người trong ê kíp mổ cũng nhận thức được mức độ khẩn cấp mà mình đang đối mặt, nhưng ê kíp này thì có. Họ thao tác nhanh nhẹn, cẩn thận và nhịp nhàng. Đây không phải là ca mổ dễ dàng, nhưng không khó khăn nào có thể cản trở được chúng tôi.
Bệnh nhân có thân hình to lớn, cổ ngắn và ít khí dự trữ trong phổi. Điều này có thể gây khó khăn cho Zhi khi đặt ống thở chuẩn bị tiến hành gây mê. Nhưng Zhi đã báo cho chúng tôi biết trước khả năng này và mọi người đã có phương án dự phòng, lại chuẩn bị sẵn cả dụng cụ mà ông và Thor có thể cần đến. Khi mở khoang bụng bệnh nhân, Joaquim và tôi thấy phần ruột kết bên phải đã bị hoại tử và có màu đen – nó đã thực sự chết – nhưng chưa thoát vị. Ba phần tư còn lại của ruột kết và toàn bộ phần ruột non dường như vẫn ổn. Đây đúng là tin tốt lành. Như thế là vấn đề cũng đã được giới hạn. Tuy nhiên, khi bắt đầu cắt bỏ phần ruột kết bị hoại tử, chúng tôi chợt phát hiện phần còn lại có vẻ không bình thường. Ở nơi đáng ra phải có màu hồng, chúng tôi thấy lác đác vài mảng màu tím nhỏ hơn chiếc cúc áo. Các cục máu làm nghẽn động mạch chính ở phần ruột kết bên phải đã làm nghẽn các nhánh động mạch của phần bên trái. Vậy là chúng tôi phải cắt bỏ toàn bộ ruột kết, tất cả dài khoảng một mét, và gắn hậu môn nhân tạo – túi đựng chất thải bài tiết – cho bệnh nhân. Steve, đoán trước được chúng tôi sẽ làm gì, đã yêu cầu Jay lấy kẹp để mở rộng miệng vết mổ cho chúng tôi. Joaquim thuyết phục tôi cắt vết mổ vùng bụng rộng hơn và anh cùng tôi thực hiện tất cả các bước kẹp, cắt và thắt khi chúng tôi tiến từng đoạn nhỏ xuyên qua các mạch máu đang bao lấy ruột kết của bệnh nhân. Bệnh nhân bắt đầu chảy máu vì những vết xước – chất độc từ những đoạn ruột bị hoại tử làm bệnh nhân mất khả năng đông máu. Nhưng Zhi cùng Thor tiếp tục truyền dịch và khi ca mổ đi được một nửa quãng đường, huyết áp bệnh nhân đã thực sự khá hơn so với lúc bắt đầu. Khi tôi đề nghị chuyển bệnh nhân đến khu ICU, Zhi cho biết anh đã sắp xếp và hướng dẫn tường tận với chuyên viên săn sóc điều trị về ca bệnh này.
Chúng tôi đã làm việc như một tập thể, không phải theo từng mảng chuyên môn riêng biệt, và có lẽ nhờ vậy mà bệnh nhân đã được cứu sống. Chưa đầy hai giờ đồng hồ, chúng tôi đã hoàn thành ca mổ. Thể trạng dần ổn định, bệnh nhân có thể ra viện sau vài ngày. Tôi được gia đình bệnh nhân khen ngợi, nhưng tôi không thể nhận vinh dự ấy cho riêng mình. Ca mổ là một bản giao hưởng, là thành quả của cả dàn nhạc.
Tôi có thể khẳng định chính tôi đã tạo ra tập thể hiệu quả đó. Nhưng có lẽ đó chỉ là sự may mắn – một kết quả tình cờ đạt được nhờ những cá nhân tình cờ có mặt trong ca mổ và giữa mọi người có sự thấu hiểu đặc biệt vào buổi chiều đặc biệt ấy. Mặc dù tôi vẫn thường làm việc với Zhi, nhưng đã vài tháng tôi chưa làm cùng Jay hay Steve. Với Joaquim còn lâu hơn thế. Tôi cũng chỉ mới phối hợp với Thor một lần. Trước đó, sáu người chúng tôi cũng chưa bao giờ cùng nhau thực hiện một ca mổ như thế này. Điều đó vẫn thường xảy ra ở những bệnh viện lớn. Bệnh viện của tôi có 42 phòng mổ với hơn 1.000 nhân viên. Chúng tôi liên tục nhận y tá mới, kỹ thuật viên mới, bác sĩ thực tập và bác sĩ điều trị mới. Hầu như lúc nào cũng có người mới tham gia vào ê kíp mổ. Kết quả là bạn khó mà biết trước nhân sự cũng như trình độ của ê kíp, dù đây là nhân tố quan trọng ảnh hưởng đến sự thành công của cuộc giải phẫu. Nhưng không hiểu sao chúng tôi lại có thể phối hợp ăn ý đến vậy. Thật là thú vị!
Có vẻ đây chỉ là sự may mắn. Nhưng giả sử không phải nhờ vào may mắn thì có khả năng là nhờ vào các danh mục kiểm tra mà Bệnh viện Đại học Toronto, Bệnh viện Johns Hopkins và hệ thống Kaiser đưa ra. Họ nhất mực cho rằng mọi người cần thảo luận với nhau về mỗi ca mổ ít nhất một phút trước khi bắt đầu. Đây là cách nhằm thúc đẩy tinh thần hợp tác giữa các thành viên, một hình thức giống như hội ý nhóm. Ngoài ra, (đây là điều khá lạ so với những gì tôi biết) có một bước phải hoàn thành trong danh mục kiểm tra là các thành viên trong ê kíp mổ có nhiệm vụ tự giới thiệu tên và công việc của mình.
Điều này được thể hiện rõ ràng nhất trong danh mục kiểm tra của Johns Hopkins. Trước khi một ê kíp mới bắt đầu ca mổ, mọi người sẽ giới thiệu tên và chức danh của từng người, sau đó đánh dấu vào ô kiểm tra: “Tôi là Atul Gawande, bác sĩ giải phẫu chính”, “Tôi là Jay Powers, y tá tuần hoàn”, hay “Tôi là Zhi Xiong, bác sĩ gây mê” – đại loại thế.
Tôi cứ thấy sường sượng và tự hỏi liệu chuyện này có thực sự cần thiết chăng. Nhưng hóa ra người ta đã tính hết mọi nhẽ trước khi yêu cầu bạn làm như vậy. Các nghiên cứu tâm lý trong nhiều lĩnh vực khác nhau đã chứng minh điều này là có ích: những người biết tên nhau thường phối hợp với nhau tốt hơn. Và chính Brian Sexton, nhà tâm lý học của Bệnh viện Johns Hopkins, đã thực hiện các nghiên cứu tại phòng mổ để thẩm định lại ý kiến trên. Trong một nghiên cứu, ông cùng nhóm của mình phỏng vấn các thành viên trong ê kíp mổ vừa trở ra khỏi phòng phẫu thuật và hỏi họ hai câu: họ đánh giá mức độ giao tiếp trong phòng mổ như thế nào, và tên của những thành viên khác trong ê kíp mổ là gì. Các nhà nghiên cứu nhận thấy trong khoảng một nửa số ê kíp mổ, các thành viên không biết tên nhau. Tuy nhiên, một khi họ biết tên của những thành viên còn lại thì mức độ giao tiếp tăng lên đáng kể.
Các nhà điều tra tại Johns Hopkins và những nơi khác còn quan sát thấy rằng khi y tá có cơ hội tự giới thiệu tên và nói lên những lưu ý của mình trước khi bắt đầu ca mổ, có thể họ sẽ chú ý nhiều hơn đến các vấn đề và nêu giải pháp xử lý vấn đề. Các nhà nghiên cứu gọi đây là “hiệu ứng kích hoạt”: Có vẻ khi tạo cho ai đó cơ hội phát biểu ngay từ ban đầu, bạn sẽ kích hoạt trong họ cảm giác muốn tham gia, khơi gợi trách nhiệm cũng như thiện ý muốn bộc lộ những mối quan tâm của mình.
Tuy nhiên, các nghiên cứu này vẫn còn nhiều điểm hạn chế và hầu như không đáng tin cậy. Nhưng kết quả ban đầu cũng rất thú vị. Ngoài kinh nghiệm và trình độ chuyên môn, trước đây chưa có yếu tố nào được chứng minh là có thể tăng khả năng của các bác sĩ phẫu thuật nhằm giảm nguy hiểm cho bệnh nhân. Nhưng ở đây, tại ba thành phố khác nhau, các ê kíp đã thí nghiệm trên các danh mục kiểm tra khác nhau, và ở mỗi danh mục người ta lại phát hiện ra một tác dụng tích cực.
Ở Bệnh viện Johns Hopkins, các nhà nghiên cứu đặc biệt đo lường hiệu quả của danh mục kiểm tra lên khả năng phối hợp. Có 11 bác sĩ phẫu thuật đồng ý thử nghiệm trong các ca phẫu thuật của họ, bao gồm bảy bác sĩ phẫu thuật tổng quát, hai bác sĩ phẫu thuật tạo hình và hai bác sĩ phẫu thuật thần kinh. Sau ba tháng, số thành viên trong ê kíp mổ của những bác sĩ này báo cáo rằng “ê kíp của họ phối hợp với nhau tốt” nhảy vọt từ 68% lên 92%.
Còn tại các bệnh viện thuộc hệ thống Kaiser ở tiểu bang South California, các nhà nghiên cứu lại tiến hành kiểm tra tác dụng của danh mục kiểm tra trong vòng sáu tháng với 3.500 ca mổ. Trong suốt thời gian đó, họ thấy đánh giá bình quân của các nhân viên tại bệnh viên về không khí làm việc trong ê kíp tăng từ mức độ “tốt” đến “rất tốt”. Mức độ hài lòng của các nhân viên tăng 19%. Tỷ lệ các y tá phòng mổ nghỉ làm mỗi năm giảm từ 23% xuống còn 7%. Và có vẻ như các danh mục kiểm tra còn giúp loại bỏ những lỗi na ná giống nhau. Ví dụ, bản hướng dẫn trước khi mổ giúp ê kíp nhận thấy chiếc lọ nhỏ chứa potassium chloride bị thay bằng một lọ kháng sinh – một sự nhầm lẫn có thể gây chết người. Trong một trường hợp khác, danh mục đã giúp họ phát hiện ra sai sót liên quan đến hồ sơ bệnh án khi lên kế hoạch phẫu thuật mổ lồng ngực với vết mổ kéo dài từ trước ra sau, trong khi những gì bệnh nhân thực sự cần chỉ là phẫu thuật nội soi lồng ngực, mà việc này chỉ cần một vết rạch chừng 0,6 cm.
Ở Toronto, các nhà nghiên cứu lại kiểm chứng tác dụng của danh mục kiểm tra bằng cách theo dõi các ca phẫu thuật. Họ chỉ quan sát việc sử dụng danh mục kiểm tra trong 18 ca mổ, nhưng đã phát hiện có đến mười ca để xảy ra vấn đề, cả nghiêm trọng lẫn mơ hồ. Có ít nhất một trường hợp không tiêm kháng sinh cho bệnh nhân; trong một trường hợp khác – không biết đã chuẩn bị máu cho bệnh nhân hay chưa; và trong một số ca xuất hiện những vấn đề liên quan đến đặc tính riêng của từng bệnh mà tôi nghĩ rằng danh mục kiểm tra khó có thể giúp được gì.
Lấy ví dụ về một ca mổ khoang bụng sử dụng phương pháp gây tê tủy sống. Với những ca như thế, bệnh nhân cần báo cho bác sĩ biết khi họ có cảm giác đau, vì nếu họ thấy đau nghĩa là thuốc tê đang mất dần tác dụng và cần một liều bổ sung. Nhưng bệnh nhân trong trường hợp này lại không nói được mà chỉ có thể giao tiếp bằng tay. Thông thường, chúng tôi phải giữ chặt cánh tay và bàn tay của bệnh nhân để họ khỏi vô tình đụng phải các bác sĩ phẫu thuật, tấm phủ vô trùng hay vùng mổ. Trong ca mổ này, việc vẫn giữ đúng quy định đó ắt sẽ gây ra vấn đề nghiêm trọng, nhưng ê kíp không hề nhận ra điều đó cho đến khi họ bắt đầu. Đó là khi bác sĩ phẫu thuật bước vào, mặc áo choàng và đeo găng tay rồi tiến lại gần bàn mổ. Vì phải thực hiện theo danh mục kiểm tra nên thay vì cầm ngay con dao mổ, ông ngừng lại để hội ý với mọi người. Báo cáo của Toronto đính kèm theo bản ghi chép cuộc thảo luận đó.
– Có gì cần lưu ý đối với việc gây tê không? – Bác sĩ phẫu thuật hỏi.
– Chỉ là chứng loạn vận ngôn. – Bác sĩ gây mê trả lời, ám chỉ rằng bệnh nhân mất khả năng nói.
– Như vậy chúng ta sẽ khó theo dõi chức năng thần kinh của anh ta. – Bác sĩ phẫu thuật nói sau một thoáng suy nghĩ.
– Tôi sẽ để anh ta ra hiệu bằng tay. – Bác sĩ gây mê đề xuất.
– Vậy chúng ta cần nới dây buộc ở tay cho anh ta. – Bác sĩ gây mê gật đầu và ê kíp nới lỏng tay bệnh nhân, nhưng chú ý không để bệnh nhân huơ tay xung quanh.
– Tôi còn lo rằng số người ở trong phòng hơi đông. – Bác sĩ gây mê nói tiếp. – Tiếng ồn và bước chân đi lại sẽ ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp với bệnh nhân.
– Vậy chúng ta cần giữ im lặng. – Bác sĩ phẫu thuật đáp.
Vấn đề đã được giải quyết.
Chưa một nghiên cứu nào trong số các nghiên cứu trên là hoàn thiện đủ để chứng minh rằng một danh mục kiểm tra dùng trong phẫu thuật có thể tạo ra thứ mà WHO đang tìm kiếm – có thể đo lường, không tốn nhiều chi phí và giảm thiểu đáng kể toàn bộ các loại biến chứng do phẫu thuật gây ra. Nhưng vào cuối buổi hội thảo tại Geneva, chúng tôi đều nhất trí rằng một danh mục kiểm tra an toàn trong phẫu thuật rất nên đưa ra thử nghiệm trên quy mô lớn.
Nhóm nghiên cứu lấy chính các danh mục kiểm tra thử nghiệm kia, sau đó chỉnh sửa và cô đọng lại thành một danh mục duy nhất, với ba “điểm tạm ngưng” là ba thời điểm ê kíp phải dừng lại để thực hiện các bước kiểm tra: trước khi gây mê bệnh nhân, sau khi gây mê bệnh nhân nhưng trước lúc bắt đầu mổ và vào cuối ca mổ, trước khi đưa bệnh nhân ra khỏi phòng phẫu thuật. Các thành viên trong nhóm nghiên cứu chia thành vô số ô kiểm tra dựa trên những vấn đề liên quan đến dị ứng, thuốc kháng sinh, dụng cụ gây mê… cho ba thời điểm nói trên. Họ bổ sung bất cứ mục nào mà họ nghĩ có thể giúp cải thiện quá trình chăm sóc sức khỏe. Và họ còn kết hợp chặt chẽ các mục nhằm đảm bảo rằng mọi người trong phòng mổ biết tên lẫn nhau, có cơ hội kiểm tra lại các kế hoạch quan trọng và nêu lên những mối quan tâm của mình.
Chúng tôi quyết định áp dụng danh mục kiểm tra này tại những bệnh viện khác nhau trên thế giới mà WHO cam kết hỗ trợ chi phí. Tôi rất hồi hộp và cũng khá lạc quan. Lúc trở lại Boston, tôi vội thử nghiệm ngay. Tôi in danh mục đó ra và đem vào phòng mổ, rồi kể với các y tá cũng như bác sĩ gây mê về những gì tôi học được ở Geneva.
Tôi bảo: “Chúng ta sẽ thử danh mục kiểm tra tuyệt vời này nhé!” – trong đó giải thích rõ tất cả các bước, từ kiểm tra dụng cụ đến sử dụng kháng sinh, và cả những cuộc thảo luận có thể sẽ cần đến. Mọi người trong ê kíp nhìn tôi với vẻ nghi ngờ nhưng vẫn làm theo. “Cứ thử làm theo những gì anh nói xem sao”. Phản ứng đó cũng dễ hiểu, bởi đây không phải lần đầu tiên tôi đưa ra một sáng kiến dở hơi.
Tôi đưa danh mục kiểm tra cho Dee, cô y tá tuần hoàn, và bảo cô kiểm tra phần đầu tiên cùng với mọi người vào thời điểm thích hợp. 15 phút sau, khi chúng tôi chuẩn bị gây mê toàn thân cho bệnh nhân, tôi phải hỏi:
– Đợi đã, thế còn danh mục kiểm tra thì sao?
– Tôi đã làm xong cả rồi. – Dee trả lời rồi đưa tôi xem tờ giấy. Tất cả các ô đều đã được đánh dấu.
Ôi, không, không. Phải kiểm tra bằng lời nói, mọi người cùng kiểm tra.
– Có chỗ nào nói vậy đâu! – Dee nhún vai. Tôi xem lại. Đúng thật. Chẳng có chỗ nào yêu cầu như thế cả.
– Dù sao thì cứ thử thảo luận với nhau đi. – Tôi cố nài nỉ.
Dee lần lượt kiểm tra từng mục trong danh sách. Có vài mục khá mơ hồ. Nhiệm vụ của y tá chẳng hạn: Cô ấy phải xác nhận rằng mọi người đều biết bệnh nhân dị ứng cái gì, hay cô chỉ cần nêu lên các biểu hiện của dị ứng? Sau vài phút loay hoay, mọi người bắt đầu nổi cáu. Ngay cả bệnh nhân cũng bắt đầu thấy lo lắng.
– Mọi chuyện vẫn ổn đấy chứ? – Bệnh nhân hỏi.
– Ồ, vâng. – Tôi đáp. – Chỉ là chúng tôi đang kiểm tra danh mục công việc của mình thôi. Anh đừng lo.
Nhưng rồi chính tôi cũng mất kiên nhẫn. Danh mục quá dài. Lại không rõ ràng. Mỗi khi chuyển sang mục mới là mọi người lại cảm thấy bối rối.
Đến cuối ngày, chúng tôi quyết định không sử dụng danh mục kiểm tra nữa. Quên chuyện triển khai ý tưởng này trên toàn thế giới đi. Chỉ trong một phòng mổ còn chưa được nữa là…
